医疗机构医养结合创新实践|德阳绵竹市东北镇卫生院“医养无缝衔接打通健康养老服务最后一公里”

【发布日期：2021-05-12 】【关闭】

随着人口老龄化程度不断加深，如何能让居家、社区和机构养老的老年人享有医疗卫生服务，是社会和群众关注的热点问题。针对医养结合服务存在的一些难点和堵点，东北镇卫生院结合实际从加大保障力度、拓展服务内涵、增强服务能力等方面开展了实践探索，竭力打通健康养老服务“最后一公里”。

绵竹市东北镇卫生院为国家安宁疗护德阳试点单位、德阳市医养结合示范单位。2010年以来，医院以老年病科特色护理型床位为依托，积极探索医疗和养老的衔接难题。经过10年的发展，逐步建立起一支集医疗、康复、护理、照护、安宁疗护于一体的综合管理体系。现有医养结合护理型照护床位160张，老年病科医疗床位20张，安宁疗护床位14张，服务达1500余人次。

一、强化组织领导，加大保障力度

1.加强组织保障。按照中央、省、市关于加快推进医养结合的要求，医院成立了医养结合工作领导小组，下设办公室，配备专职工作人员负责；制定了《绵竹市东北卫生院医养结合工作实施方案》，明确部门职责分工，建立了多部门、多学科联动机制。

2.打造舒适环境。整合上级各部门医养结合、安宁疗护专项资金及医院自筹资金800余万元，开展养老病房环境改造、无障碍设施及康复设施建设，增设立阅览室、健身场所等，为老年人提供优质服务。

二、强化“五位一体”，严格分区管理

东北镇卫生院在医养结合区域设置上突出功能分区，设有治疗区、护理区、康复区、照护区、安宁疗护区5个功能区，对有慢性病、失能、养老的老人实行分区管理。疾病加重时，可及时转入治疗区进行住院治疗；病情稳定时，转入能够为病人提供一个环境舒适的康养环境，实现医中有养，养中有医，医养结合的一站式连续、全方位、一体化的医养结合服务体系。

三、落实“三个全面”，精准服务管理

1.全面精准动态评估。针对老年患者的特殊性，东北镇卫生院主动转变服务模式，组建多学科评估管理团队，采取入院全面评估，院中不定期评估的方式，通过对老年人日常生活能力、心理状态、压疮风险、跌倒风险等进行动态评估，精准掌握老年人身心状况及服务需求，及时制定和调整个性化服务方案。

2.全面精准服务管理。先后制定《服务人员上岗培训标准》《照护等级划分标准/服务标准》等6个医养结合、安宁疗护相关制度标准，涵盖医疗、护理、照护等全流程，为日常护理和精准服务提供了依据和遵循，让服务更趋精细化、标准化、专业化和同质化。

3.全面精准质量控制。以医养和安宁疗护入住老人为核心，建立起院-科-组三级质量控制考核体系，从综合评估、档案管理、人员培训、老人满意度等多个维度进行质量追踪控制管理，强化质量考核，持续改进服务措施，切实提升老年人就医满意度。

四、创新“三个结合”，满足健康养老需求

医院坚持问题导向，创新提出“三个结合”思路，力求满足辖区老年人群服务需求，打通健康养老服务“最后一公里”。

1.与基本公卫服务相结合，强化健康管理。充分发挥公卫管理优势，通过建立健康档案筛选出重度失能、失智、严重慢病等刚需人群，纳入医养结合信息管理，引导他们进入机构养老或制定居家养老个性化服务包。

2.与医共体相结合，畅通双向转诊绿色通道。引入医共体优质医疗资源参与医养结合工作，畅通上下转诊和分级诊疗通道，急性期上转，缓解期回基层进行康复及医养结合照护。

3.与家庭医生相结合，深入开展居家医疗服务。

（1）建立服务团队。在老年医学科基础上，组建7支“居家医养结合服务队”，共签约老年人7600余人，进行定期随访、健康体检等，让老年人在家中也能享受到健康服务。

（2）开展居家医疗服务。坚持为独居的空巢老人、行动不便的人群，特别是经老年综合评估确定为重度失能、失智老年人，重度残疾老年人等提供上门服务，有效解决了老年人的日常就医需求，从根本上减轻了患者家属的负担。同时，针对疾病终末期的近40名癌痛晚期患者，上门入户进行疼痛管理、精神及心理疏导，使其疼痛得到有效控制和缓解，改善生活质量及精神、心理状态，在生命最后一段时光能有家人陪伴，减少忧伤痛苦，维护生命尊严。