医养结合“心服务”、“健康敲门”暖民心--成都市成华区中医医院（区六医院）老龄健康服务经验分享

面对社会老龄，国家提出“积极老龄观、健康老龄化”的重大战略，各部门积极行动，出台多个适合老龄化的政策，充分体现政策的惠民、利民。按照《四川省卫健委2022年四川省失能老年人“健康敲门行动”实施方案》文件精神，作为成华区失能老年人“健康敲门行动”的牵头医院，不等不靠、积极作为，做实做细老龄健康服务，满足多层次、多样化的健康养老需求，定期完成各项指标，取得较好成效。截止目前，已为1676名失能老人进行了上门服务，预计6月底前完成全区2484人的服务人数。

“1+N”组织推动。“1”是指牵头单位。由成华区中医医院（区六医院）牵头，成立了以主要领导为组长，分管领导为副组长，科室负责人为成员的领导小组，做到“班子重视、部门参与、统一培训、规范流程、定期考核、奖惩兑现”，及时分解指标、下达任务，定期召开例会、解决存在问题，有效、有序地推进工作开展。“N”是指辖区范围内参与单位。将区内11社区卫生服务中心作为此次行动的“中枢”，负责对接11个街道社区居委会，建立“信息收集、摸清底数、资源整合、服务开展、监督考评”的循环机制。对内连接失能老年人及家庭、提前搜集汇总医养服务需求，对外引入医院家医团队、针对性地开展“健康敲门行动”上门助医服务，做到“共性管理、个性提供”的多元互助服务。

精准化服务供给。做到合理整合资源。工作开展前由区卫健局组织医保、民政、残联等相关部门及街道工作人员培训，安排部署任务，提前摸清辖区65岁及以上老年人数据，排查有效信息，汇总健康需求，与区中医医院对接，做到有的放矢的开展工作，提高工作开展的执行能力。实施“四统一”行动。统一队伍配置。标配“一医一护”，医生负责健康知识指导、生命体征监测等，并根据评估结果对老人进行康复、心理支持、中医药服务等个性化指导。护士负责量表填写、照护及营养知识指导，并根据其个性化需求提供合理的照护建议。统一入户“形象”。改变以往“白大褂、医疗箱”入户方式，将便装、背包及上门开展健康服务所需的便携设备进行统一，拉进与居民之间的距离，提高入户有效率。统一服务项目。根据实施方案要求，开展对失能老人的综合评估，健康及照护指导等内容，做到共性管理标准化、个性管控差异化。统一服务量表。参照《四川省失能老人健康管理规范》相关量表进行填表记录完善，结合照护需求增加相关量表，建立电子档案，以“老龄健康”信息平台为支撑，在“政府、机构”之间搭建共建共享平台，做好信息联动，实现“全人、全程”的管理。

合理化考核评价。建立定期抽查机制。由分管领导牵头，职能科室实施，对11支团队上报完成名单进行10%的随机抽查，每周通报，确保服务满意度的提升。建立资料审核制度。从院内抽调健康管理、老年医学、康复护理、生活照护相关人员组成的效果评价小组，对各组回收资料进行审核、及时完善，保证健康档案的真实性和实用性。建立奖惩兑现机制。针对此次“敲门”行动，对及时完成工作进度、表现突出的团队，给予定期通报表彰，同时，将其工作量纳入当月新增工作量考核，月底兑现绩效，提升员工参与工作的积极性。

通过上门服务，打破常规诊疗模式，缩短了老人看病就医的最后一公里。同时，与老人家属建立联系机制，及时了解老人情况，做到适时干预，真正实现“健康到家”的目的。