某医院未经批准擅自扩大计划生育技术服务项目案

内江市卫生和计划生育监督执法支队 刘莉

【案情介绍】

2019年11月22日，某市卫生监督执法人员在某医院（下称当事人）门诊楼4楼检查时发现：一本标识有“四川省安、取环及皮下埋植登记册 科室：妇产科 启用时间：2018年9月30日”字样的登记本，该登记本上显示登记有“记录日期：2018.10.11，姓名：许某某，年龄：50，职业：居，取宫内节育器：种类：金属宫型；记录日期：2018.10.26；姓名：罗某，年龄：52，职业：农，取宫内节育器：种类：母体乐；2019.11.20；姓名：李某，年龄：37，职业：农，取宫内节育器：种类：爱母”等共计98名就诊患者的登记内容；现场发现标识有“某市计划生育技术服务 宫内节育器取出病历”就诊患者的病历共计10份，卫生监督执法人员现场提取了以上登记本及病历的复印件；当事人提供的《医疗机构执业许可证》正副本上现场未见“放、取宫内节育器”批准项目。经进一步调查证实：当事人在某市卫健委2019.11.22日下达《卫生监督意见书》后，其《医疗机构执业许可证》副本于2019年12月17日注明了获准开展的放、取宫内节育器等计划生育技术服务项目。以上事实证明当事人存在未经批准擅自扩大计划生育技术服务项目的违法行为。

当事人未经批准擅自扩大计划生育技术服务项目的行为，违反了《计划生育技术服务管理条例》第二十二条“从事计划生育技术服务的医疗、保健机构，由县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，在其《医疗机构执业许可证》上注明获准开展的计划生育技术服务项目，并向同级计划生育行政部门通报”。的规定，依据《计划生育技术服务管理条例》第三十九条“从事计划生育技术服务的机构违反本条例的规定，未经批准擅自扩大计划生育技术服务项目的，由原发证部门责令改正，给予警告，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。”的规定给予行政处罚。经核实当事人在2018.10.11日—2019.11.22日期间开展安取环计划生育技术服务违法所得3840元，不足5000元，其行为无《四川省规范卫生和计划生育行政处罚行政强制裁量权实施规则》中从重、从轻情形，适用一般阶次裁量，故依法给予当事人警告，没收违法所得3840元，并处罚款15500元的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。当事人对处罚决定无异议并完全履行，本案于2020年3月24日结案。

【案件评析】

本案是深化行政审批制度改革，进一步推进简政放权、放管结合、优化服务进程中查处的一起普通的计划生育技术服务违法案件，针对是否“违法”办案人员存在一定分歧；在案件调查过程中存在的瑕疵，可让卫生监督执法人员在办案过程中予以规避。

一、已经取得妇产科科目下计划生育专业二级科目的医疗机构未在其《医疗机构执业许可证》副本上登记获准开展的计划生育技术服务项目的行为是否违法

本案的当事人是由某市卫健委实施行政许可的医疗机构。在案件办理过程中，对此行为的认定，办案人员存在一定的分歧。有人认为，行政许可是卫生行政部门的职责，只核准了诊疗科目未在《医疗机构执业许可证》副本上登记获准开展的计划生育技术服务项目是否存在未告知当事人现象，由此产生的法律后果不应由当事人承担；经过办案人员调查，2018年7月，某市卫健委依据《计划生育技术服务管理条例》第二十二条及《计划生育技术服务机构执业管理办法》规定，按照属地管辖原则，印发了《关于规范全市医疗保健机构计划生育技术服务审查批准工作的通知》，明确了按照《四川省卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构许可“综合审批、多证合一”制度改革的意见》（川卫发〔2017〕132号），由医疗机构执业许可发证部门根据县（市、区）卫生计生行政部门评审结果通知在其《医疗机构执业许可证》副本上注明获准开展的计划生育技术服务项目。而国家卫生计生委关于印发《计划生育技术服务项目评审基本标准（一）》则是审批从事计划生育技术服务的机构执业项目的依据之一。

故笔者认为，某市卫生行政部门系医疗机构的发证部门，其依法核准的二级诊疗科目“计划生育专业”是当事人向县级卫生行政部门申请开展计划生育技术服务项目审查的前置条件。本案中，当事人自认因认知原因，没有向县级卫生行政部门申请计划生育技术服务项目评审，其开展的放、取宫内节育器项目依据国家《计划生育技术服务项目评审基本标准（一）》规定，对机构、手术室、设备、技术人员、管理和妇科检查室都有具体要求，当事人是否具备条件通过评审，还需要依据审批结果。当事人虽然取得了诊疗科目“计划生育专业”许可，但没有申请项目评审，其《医疗机构执业许可证》副本上未注明获准开展的计划生育技术服务项目的行为违法，应依法予以查处。

二、本案调查过程中的瑕疵

本案的当事人系2018年8月取得医疗机构执业许可，卫生监督人员调取的《四川省安、取环及皮下埋植登记册》复印件及《某院安取环人员明细表》显示的起始时间均为2018.10.11-2019.11.20日；而当事人提供《医疗机构执业许可证》副本复印件显示，2018.12.27日新增：妇女保健科、计划生育专业和生殖健康与不孕不育专业。综合调取的证据，笔者认为，本案应该存在2个违法行为：2018.10.11-12.24日，当事人开展的安、取环计划生育技术服务应当按照《医疗机构管理条例》第47条“诊疗活动超出登记范围”实施行政处罚；2019.1.9-11.20日的行为依据《计划生育技术服务管理条例》第三十九条给予行政处罚，违法所得的清缴应剔除2018.10.11-12.24时间段的收入，同时2个违法行为应分别裁量合并处罚。

【思考建议】

一、特殊诊疗科目、专业（项目）需要“综合审批”和专项许可紧密结合

随着“放管服”改革的深化，简政放权、放管结合、优化服务的进一步推进，开展医疗机构许可“综合审批”已经成为行政审批制度改革的重大成果。“综合审批、多证合一”许可制度对于进一步规范行政审批行为、提高审批效率，营造良好政务环境，推进医疗卫生事业科学发展起着至关重要的作用。然而随着社会经济发展及计划生育政策变化，计划生育技术服务项目由被动接受变为主动选择，人民群众对生活品质的追求提升，往往愿意“花钱”购买他们认为更好的医疗服务，这为医疗机构增加业务收入提供动力。而医疗机构在开展计划生育技术服务项目时，往往认为已经获得妇科专业下计划生育专业的行政许可，自然就取得了计划生育技术服务相应项目的开展权而忽略了特殊专项许可。诸如此类取得一级科目还需取得二级专业和专项许可的还有医学检验、医学影像、母婴保健等。这就需要卫生行政管理部门在组织实施行政许可时，若申请单位没有提出“综合审批”要求的，应根据设立的计划生育技术服务机构审批相关要求，及时告知医疗机构结合自身实际，单独申请专项许可，从而规避此类违法行为的发生。

二、如何在提高违法成本和激励医疗卫生行业发展间取得平衡

在本案的办理过程中，办案人员发现，现行的医疗卫生行业法律法规对违法行为的处罚力度较弱，几千元甚至几万元的处罚对于违法行为者来说违法成本偏低，且卫生法律法规的修订、修正跟不上医疗技术发展，导致很多新生事物、新技术没有法律依据规范或存在诸多争议。

一方面医疗卫生行业属于高知行业，技术性强，更新快，是一个不断自我完善发展的学科，需要医务人员要不断地学习科研，通过积累临床实践来发现新的诊疗方式、发展更快更好的医疗技术，用更多更精湛更先进的医疗技术为群众提供医疗服务，这个过程存在很多非主观意愿导致的轻微违法行为，行政处罚过重，可能降低医务人员的积极性，阻碍新技术的发展；另一方面，非法行医、医疗美容乱象、过度医疗等卫生行业弊病又需要执法部门加大行政处罚力度，提高违法者的违法成本，让其不敢违法、不能违法。如何取得二者的平衡，这需要在提高违法成本和激励医疗卫生行业发展中取度。行政执法不是单一的行政处罚，更在于教育和指导，使列车有“轨”而行，有“脱轨”倾向的列车防微杜渐，已经“脱轨”“偏轨”的列车重回轨道，才是行政执法的意义所在。要提高违法成本打击违法行为，同时又倡导医疗卫生行业的持续发展，让医务工作者放手去搏，需要法律法规、法制教育、专业人才的共同发力，这也是当前亟待破解的医改命题。