某市中医医院未按照规定书写病历资料案

内江市卫生和计划生育监督执法支队    杨玲

【案情介绍】

2020年3月12日，某市卫生和计划生育监督执法支队受某市卫生健康委员会指派，对某市中医医院与患者张某纠纷一事展开调查，经现场调查核实，该院：1.2019.11.19医师李某志请皮肤科杨某医师会诊，延缓了两日于11.21遵照会诊意见执行，病程记录未记录理由，存在未在病程记录中记录医嘱更改理由及病历书写未客观、真实、及时、完整、规范的行为；2.2019.11.20开具药品0.9%NS（氯化钠）注射液、葡萄糖酸钙注射液，并已执行，病程记录未记录医嘱更改及理由，存在未在病程记录中记录医嘱更改理由及病历书写未客观、真实、及时、完整、规范的行为。3.患者张某提供本人2019.10.27-2019.11.02从某市到北京的往返车票及期间的宾馆入住信息，证明自己在此期间未在医院接受治疗，但病历体温单显示：2019.10.27-11.02均有患者张某的体温、脉搏、呼吸监测记录；2019.10.29开具口服药消肿定痛胶囊和壮骨通络丸，并已执行；2019.10.28、2019.10.31均有病程记录，存在病历书写未客观、真实、及时、完整、规范及未按照国务院卫生主管部门的规定填写病历资料的行为。

某市中医医院存在：1.病历书写未客观、真实、准确、及时、完整、规范；2.病程记录未记录医嘱的更改及理由；3.医疗机构及其医务人员未按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料的违法行为，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；…（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；…”之规定给予行政处罚。

涉事医院主动与患者多次沟通，协调处理解决问题，主动消除不良影响，未对患方造成实质性伤害，且患者张某已经痊愈出院，具有《四川省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》第八条第（二）项“主动消除或者减轻违法行为危害后果的”情形，认定的违法行为属于从轻裁量阶次。根据《四川省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》第十二条第二款“第十二条罚款数额标准按以下情形划分裁量阶次：..... 罚款为一定幅度数额的，应当在最低额数额与最高数额之间的幅度划分三个阶次。从轻占最低数额与最高数额幅度的40%以下，不低于最低数额；一般占最低数额与最高数额幅度的40%到70%；从重占最低数额与最高数额幅度的70%以上，不高于最高数额”之规定，决定给予某市中医医院：1.警告；2.罚款11200元人民币的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。

2020年4月16日，当事人某市中医医院自觉完全履行了行政处罚决定。2020年4月21日，本案结案。

【案件评析】

本案在涉嫌违法行为（事实）的认定及其法律适用上存在争议：一是认定为伪造病历，二是认定为未按照病历书写要求书写病历。

其一，认定为伪造病历

观点与理由：2019年10月28日、10月31日涉案医师书写的查房记录与患者张某不在病房的客观实际不符；2019年10月27日—11月2日体温单上护士记录的体温、脉搏、呼吸记录与病人不在病房的客观实际不符、不属实，该行为可以认定为伪造病历。

法律适用：违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第三款：任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。依据《医疗纠纷预防和处理条例》四十五条：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。予以行政处罚。

其二，认定为未按照病历书写要求书写病历

观点与理由：2019年11月19日会诊记录“已遵会诊意见”与实际执行日期不符；2019年10月28日、10月31日涉事医师书写的查房记录与患者张某不在病房的客观实际不符；2019年10月27日—11月2日体温单上护士记录的体温、脉搏、呼吸记录与患者张某不在病房的客观实际不符。询问调查医生护士，回答是为了病历书写完整规范和医院普查的需要，而未客观真实准确的书写病历，患者张某住院时间2019年10月23日—12月11日共49天，患者张某反映的10月27—11月2日期间共5天不在病房，不在病房的5天期间2次病程记录、5天体温单记录与病人在院期间诊断与临床表现具有一致性，无主观伪造故意，无掩盖事实的恶意目的，因此，该行为不能认定为“伪造病历”，可以认定为“未按照病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历”。

法律适用：违反了《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。予以行政处罚。

【思考建议】

目前，国家对于伪造病历没有明确的界定和规定，而近年来医疗纠纷投诉案件调查中，几乎都能发现病历书写存在问题，对医院落实医疗质量安全核心制度，尤其是病历书写与管理制度，防范和化解医疗风险及隐患，以及探索可行的监督模式，严肃查处违法违规行为，提出以下几点思考建议

 一、落实医疗质量安全核心制度，防范和化解医疗风险及隐患。医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施。日常监督执法检查发现医疗机构一般都建立了医疗安全管理制度，但是在实际执行中却疏于管理、落实不力，最终导致医疗违法违规行为发生，暴露出医疗机构在医疗质量与安全管理中存在的风险和隐患。本案对广大医疗机构的病历书写与病历管理敲响警钟，尤其是病人住院期间私自离院的时间段，是否如实书写病历，根据调查情况会从病历书写不规范和伪造病历来定性，希望医疗机构引以为戒，强化管理，杜绝此类事件的再次发生。

二、强化卫生法律法规的培训学习，促进医疗机构履行依法执业主体责任。本案调查中，发现涉事医师、护士对医疗卫生相关法律法规不熟悉、不掌握，折射出医疗机构开展卫生法律法规、规范规章培训学习不到位，部分医务人员法治观念淡薄，在执业过程中注重提升业务知识技能而忽视学习法律法规知识，为此类案件的发生埋下隐患。因此建议广大医疗机构应进一步强化对医务人员医疗卫生法律法规知识的培训学习，注重实效性与适用性相结合，切实增强医务人员依法执业意识，依法依规执业。同时，卫生监督执法人员在日常监督检查中，要依照相关法律法规，加强对病历书写及质量控制的检查，探索可行的监督模式，严肃查处违法违规行为。

三、完善卫生法律法规体系建设，明确病历书写不规范与伪造病历的界定标准。目前，国家对于病历书写不规范与伪造病历没有明确的界定和规定，这使得卫生执法人员在调查处理该类案件中，对违法事实的认定及法律运用中观点不统一、存在争议，后期将可能面临执法办案风险。所以迫切希望国家有关部门进一步完善相关卫生法律法规体系建设，明确病历书写不规范与伪造病历界定标准，为执法办案提供有力依据。

总之，在医患纠纷频发的今天，医疗机构加强医疗安全核心制度管理，医务人员规范病历书写既是对患者负责，也是对自己和医院负责，只有高质量的病历书写，才能够最大可能的维护患者和自身合法权益不受损害。