关于印发《四川省肿瘤诊疗质量提升行动实施方案》的通知

                                             四川省卫生健康委员会办公室           四川省中医药管理局办公室 

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四川省肿瘤诊疗质量提升行动实施方案

　　为切实落实《肿瘤诊疗质量提升行动计划》，进一步提升肿瘤诊疗质量水平，保障医疗质量安全，助力健康四川建设，特制定本实施方案。

　　一、工作目标

通过3年质量提升行动，到2024年，实现全省医疗机构肿瘤诊疗能力进一步提升，肿瘤诊疗行为进一步规范，肿瘤诊疗模式进一步优化，肿瘤诊疗管理机制进一步健全。

　　二、重点任务

   （一）提升肿瘤诊疗能力

　　 1.建立肿瘤诊疗服务体系。强化肿瘤性疾病分级诊疗体系建设，统筹区域肿瘤诊疗资源，明确功能定位，通过联动协作、对口支援和多种形式的医疗联合体，建立完善覆盖肿瘤诊疗全周期、全过程的医疗服务体系，形成技术指导、上下联通、分级诊疗、分工协作、中西医协同的服务机制。鼓励有条件的医疗机构牵头组建具有病种特色优势的专科联盟或罕见肿瘤救治协助组，力争培育出一批肿瘤规范化诊疗示范点或示范区。强化医疗检查项目的协作开展，经治医疗机构无法开展的项目，鼓励通过医疗联合体、肿瘤协助组或委托第三方实施。

　　 2.加强专科人才队伍建设。试点启动肿瘤外科专科医师培训基地建设，进一步加强肿瘤专科医师规范化培训工作。根据全省肿瘤医师现状，依托肿瘤诊疗相关质控中心和规范化培训基地，组织编写《肿瘤专科医师工作手册》和《质控员操作指南》，实施肿瘤专科医师和肿瘤诊疗质控员轮训计划。

　　 3.加强医疗技术应用管理。各级卫生健康行政部门、医疗机构要规范限制类医疗技术应用管理，省肿瘤质量控制中心要对全省肿瘤诊疗相关医疗技术目录进行梳理，拟定医疗机构肿瘤诊疗关键技术基本标准和推荐标准，指导医疗机构建立健全医疗技术临床应用管理制度。以提升肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等重点癌种肿瘤治疗前TNM分期评估率为重点，提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性。医疗机构要对限制类医疗技术进行重点评估,根据评估结果及时调整本机构管理目录、医师权限授予和有关管理要求。对患者实施限制类医疗技术前，临床科室应当组织讨论，必要时请有关科室会诊，充分告知并取得书面同意。禁止类医疗技术、安全性有效性不确切的医疗技术，以及未经审批注册的药品、医疗器械，不得开展临床应用。

   （二）规范肿瘤诊疗行为

　　 1.促进合理医疗检查。各级卫生健康行政部门要严格按照《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》等文件要求，将肿瘤相关医疗检查作为重点，充分发挥专业队伍力量，强化卫生执法和质控工作联动，建立重点监控目录和超常预警制度，充分利用医疗“三监管”平台，及时预警并纠正不合理医疗检查行为。坚持诊疗必需原则，按照相关技术规范实施医疗检查，建立大型医用设备检查适宜性点评制度、内公示制度和分级管理制度。规范委托第三方检查管理，外送样本第三方开展医疗检查的，应评估其资质能力并签订合作协议，明确项目、权责及相关流程等，并将知情同意书、检查单（医嘱）、检查结果等记入（存入）患者病历。医疗机构、医务人员不得以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点接受检查、治疗，从中谋取不正当利益。

　　 2.规范临床合理用药。按照《国家卫生健康委办公厅关于印发抗肿瘤药物临床合理应用管理指标（2021年版）的通知》（国卫办医函〔2021〕336号）要求加强抗肿瘤药物临床应用管理，结合抗肿瘤药物临床应用监测要求，积极应用国家抗肿瘤药物临床应用监测平台，全面掌握和监测全省抗肿瘤药物合理使用情况。鼓励医疗机构优先选用国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录中收录、国家医保谈判或集中招标采购涉及的药品。指导医疗机构加强抗肿瘤药物处方分级授权和审核、点评，加大重点监控药品管理力度，开展临床综合评价，定期调整抗肿瘤药物供应目录，不断提升抗肿瘤药物的临床价值和供应保障能力。严格拓展性用药与外购药品使用管理，未明确相应适应证，应在有明确循证医学证据支持，且尚无其他更好治疗手段等特殊情况下应用，经过临床、药学等相关专业专家论证，医疗机构批准，患者或家属书面同意，方可使用。临床诊疗必需但未纳入医疗机构供应目录的药品，应当按照规定程序纳入本机构目录采购使用。外购药品（或自购药品）应取得患者或家属书面同意，并按相关制度及程序在医务部/药学部门备案，使用情况要记入病历的病程及医嘱中。严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点购买药品从中谋取不正当利益。

　　 3.严格临床研究管理。医疗机构要加强临床试验、临床研究全流程管理，建立健全组织体系、质量体系和研究对象权益保护机制等，保障其科学、规范、有序开展。开展临床试验、临床研究，应当经过科学论证和伦理审查，报医疗机构批准同意。开展临床试验和临床研究要坚持知情同意原则，严禁收取患者费用。

   （三）优化诊疗服务模式

　　 1.推行“单病种、多学科”诊疗。医疗机构要积极推行“单病种、多学科”诊疗理念，建立完善相关诊疗制度流程，强调多学科联合、中西医并重，提高临床决策水平。中医医院要积极推广肿瘤中医综合诊疗模式、多专业一体化诊疗模式，探索中西医结合防治肿瘤的新思路、新方式和新模式。各级卫生健康行政部门要注重先进案例的推广宣传，遴选推荐一批全省MDT诊疗优秀单位或病种，以先进典型示范推动肿瘤MDT诊疗规范开展。

　　 2.丰富诊疗服务内涵。医疗机构要重视肿瘤患者日常诊疗服务和心理社会需求，强化知情同意，加强医务人员医患沟通能力和意识培养，提高沟通效果。建立健全肿瘤患者基础疾病、并存病、并发症诊疗相关科室与肿瘤诊疗科室会诊沟通机制，加强相关科室医务人员肿瘤疾病基础知识培训，鼓励针对常见问题组建协作小组，联合提供专业、规范、有针对性的日常诊疗服务。关注患者心理变化和心理社会需求，提供心理支持。鼓励有条件的医疗机构开展医务社工和志愿者服务，为有需求的患者争取社会资源提供帮助。 

　　 3.推进肿瘤全过程管理。各级卫生健康行政部门和医疗机构要重视癌症防治体系建设，加快推进癌症防治中心建设，广泛开展培训和科普宣传，提高肿瘤早期识别能力和机会性筛查水平，促进早诊早治。加强制度设计，针对适宜肿瘤病种制订完善筛查指南，明确安全、有效、经济的筛查方法，结合基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、健康体检等推进实施。严格落实医疗广告宣传有关规定，实事求是、客观宣传诊疗效果，引导公众树立正确、理性的健康观、生命观。加强肿瘤患者的健康教育和随访，推进“互联网+”医疗服务，提供肿瘤用药、并发症和注意事项等咨询指导。将姑息治疗理念融入肿瘤诊疗全过程，选择适宜的治疗方式，加强功能康复、长期护理和营养支持，提高癌痛控制意识和水平，推进安宁疗护，提高肿瘤患者生存质量。    

　　三、实施步骤

   （一）筹备启动。2021年12月，印发实施方案，指导各级卫生健康行政部门和医疗机构严格按照实施方案要求，结合本地实际，明确下一步工作内容、职责分工，细化、量化、硬化工作目标，督促各市（州）卫生健康行政部门加强宣传动员，营造良好舆论和工作推动氛围。

   （二）推进实施。2023年3月前，组织编写《肿瘤专科医师工作手册》和《质控员操作指南》，全覆盖进行肿瘤专科医师和肿瘤诊疗质控员培训。2024年11月前，按照实施方案稳步推进培育肿瘤规范化诊疗示范区工作，适时组织监测指导和交流分享。

   （三）总结评估。2024年12月前，各级卫生健康行政部门和医疗机构对实施情况进行全面总结，发掘、树立先进典型，通过典型带动、先行先试、因院制宜，推动辖区内各级各类医疗机构巩固此次行动计划实施成果，并以适当方式向社会公布，展示我省肿瘤诊疗质量提升行动成效。

　　四、保障措施

   （一）强化组织领导。各级卫生健康行政部门要充分认识开展肿瘤诊疗质量提升行动的重要意义，加强组织领导，细化措施，明确责任分工，推进工作有序开展。省医疗质量控制中心管理办公室、肿瘤性疾病质控中心要及时跟进肿瘤诊疗质量情况，督促各级医疗机构细化落实肿瘤诊疗相关文件要求，进一步提升肿瘤诊疗质量水平。药事质控中心应根据临床应用指导原则、诊疗指南（规范）和药品说明书等规定指导和加强全省医疗机构抗肿瘤药物的临床应用管理。

   （二）健全工作机制。各级卫生健康行政部门要将肿瘤诊疗作为医疗管理工作的重点，组织专家加大质控评价工作力度，将医疗卫生机构违法违规开展肿瘤诊疗、临床试验等作为卫生监督执法的重点，加大监督检查力度，建立问题整改台账，定期通报相关工作情况，并与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩，落实相关问题的查处整改。

   （三）做好总结宣传。各级卫生健康行政部门及相关医疗机构要建立年度总结报告制度，注重发掘和总结经验做法，按年度及时报送工作进展。同时，加强行动计划和工作成效宣传，持续提升全省肿瘤诊疗质量。