仪陇县：探索“三个四”医改路径 勠力打造总医院建设“仪陇模式”

南充市仪陇县是革命老区、百万人口大县、劳务输出大县，县城偏于西南一隅，无比较区位优势，医疗资源分散且匮乏，难以满足县域内及边远乡镇群众公平可及、系统连续的健康服务需求。近年来，仪陇县以紧密型县域医共体建设试点为契机，积极探索“一个总医院”模式改革，统筹4个县级医院和39个乡镇卫生院资源，组建成立仪陇县总医院，通过人员、编制、岗位、经费、管理、财务、药品、信息“八统一”，真正把县域公立医疗机构打造成价值同向、资源共享、错位发展、优势互补的共同体。

一、探索“四化”管理，做到高效运转

一是建立扁平化组织架构。在县级医疗机构层面，建立“一院五区”管理机制，设立医疗中心院区、中医院区、妇儿院区、金城院区、马鞍院区，总医院党委书记、院长同时兼任各县级医疗机构党委书记和院长，县级医疗机构现有班子成员进入总医院，担任总医院党委或行政班子以及各院区班子成员，做到“虚实结合”，避免总医院和医疗机构管理两张皮、职能悬空。在乡镇医疗机构层面，按照县乡一体的原则，将乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心作为总医院分院，其中2名基层中心分院院长纳入院务会成员，人、财、物由总医院直接管理调度。二是实行中心化诊疗服务。总医院建设急诊急救、临床服务、资源共享等20大中心，对各成员单位实行统筹管理，推动全县各公立医疗机构检验、影像资源共享和结果互认。在医疗中心院区实施疾病中心化管理，设置肺部疾病、神经疾病、泌尿疾病、消化疾病等7大疾病中心，为患者提供一体化、全流程的诊疗方案，避免患者往返多个科室，以及因不同治疗方案造成的就医困惑和医疗资源浪费。由总医院组建32个专业组驻点各院区，引领各院区学科建设，在全县提供标准化医疗服务。三是强化一体化业务管理。实行财务收支统一管理、集中核算，项目资金由总医院统筹调配，乡镇分院单笔支出1万元以上、中心分院单笔支出3万元以上、院区单笔支出10万元以上由总医院审批。设立总医院唯一采购账户，统一用药目录、药物采购、药物配送。统一薪酬绩效体系，各院区人员基本工资、津补贴等由编制所在单位发放，绩效工资由岗位所在院区发放，所需资金由总医院在各院区统筹调配。分院按照“框架一致、一院一策”的绩效分配体系，体现优绩优酬。统一建设县级医疗机构HIS、LIS、PACS等信息系统，搭建县域智慧医疗平台，实现医疗机构业务管理一体化和患者诊疗、体检等信息互联互通、实时调阅。远程心电、远程影像累计服务群众7.3万人次，降低了群众就医负担。四是加强集约化学科布局。以学科为纽带，通过多点执业的方式，将县城三个院区相同学科及专业技术人员集中在同一个院区开展诊疗业务，确保各院区学科分类集中、错位发展、资源共享。医疗中心院区突出危急重症救治能力，打造集医疗、科研、教学和管理等多位一体的医疗卫生龙头；中医院区整合县级医疗机构的针灸康复科、老年病科、肛肠科、治未病科等中医临床科室，着力加强省级重点中医专科创建、名中医培育，打造川东北一流的康复基地；妇儿院区聚焦妇产儿特色，整合县城妇科、产科、儿科的优势医疗资源，建成高质量县域妇产儿诊疗保健中心。今年以来，总医院门诊、住院次均费用同比分别下降4.2%、3.1%，药品耗材、设备维护等运行成本节约1000万余元，CT、彩超等医疗设备使用效率同比提升10%以上。

二、聚焦“四强”目标，促进能力提升

一是做强县城引领能力。对县城3个院区细分了脊柱、关节、运动损伤等19个亚专业，做到术业有专攻，实现精细化治疗，提升疾病的诊疗水平、效率和效果。着力加强重点专科建设，通过省人民医院、温州市人民医院等省内外专家驻点指导、远程会诊、人才培养等方式，持续巩固已建成的骨伤科、心血管科两大省级重点专科和普通外科、骨外科、胸心外科、泌尿外科、针灸康复科等市级重点专科；积极与温州医科大学附属眼视光医院、华西口腔医院等合作，建成省内有较强影响力的眼视光诊疗中心和口腔诊疗中心。总医院医疗中心院区三四级手术同比增长24.28%、药占比同比下降5.39个百分点。二是做强两极支撑能力。按照“小综合”医院定位，将金城、马鞍院区建成包含肿瘤防治、慢病管理等临床服务，胸痛、卒中等急诊急救，医学检验、医学影像等资源共享于一体的县域东北部区域医疗分中心，成为总医院服务体系两个强力支撑点，与总医院形成有效联动。同时，通过轮转、派驻等方式，切实增强了金城镇、马鞍镇对周边乡镇的辐射带动。目前，总医院选派21名技术骨干下沉马鞍院区驻点服务1年，新开展直肠癌根治术、髋（膝）关节置换术、胸腰椎骨折等技术31项。三是做强基层兜底能力。综合运用县招乡用、干部选拔、职称评聘等政策，采取人员、技术、管理、服务下沉方式，选派167名业务骨干分片区组建11个县级医院专家服务团队，下沉39个分院开展查房、带教、手术、随访等，选派3名优秀骨干到中心分院挂职副院长，选派44名基层业务骨干到县级医院培训进修，推动分院在技术规范、质量控制等方面执行统一标准，提升整体服务水平。由总医院统筹全县公卫管理，组建县、乡、村医师参与的家庭医生团队328个，通过加强前期健康服务和健康监测，让群众少生病、少发病；建立家庭医生签约服务考核机制，促使家庭医生当好健康“守门人”。四是做强中医药服务能力。在总医院明确一名副院长，专门负责总医院中医药事业发展，成立总医院中医药管理中心，统一管理各院区中医相关科室。将中医药纳入总医院多学科会诊体系，建立中西医协同机制及联合查房、会诊纳入医院管理制度，将中医药植入每个院区及科室，在各院区设立中医综合治疗室共54个，每个科室掌握4-6种中医药适宜技术，推进全领域中医药服务。目前，中医药康复服务8.98万人次、同比增幅21.54%，使用中医非药物疗法16万人次、同比增幅40.42%，仪陇县基层常见病多发病中医药适宜技术推广团队获评“健康四川-大美医者”最美健康服务团队称号。

三、实施“四新”政策，确保改革有力

一是实施新的编制政策。推行“基本编制+员额制”管理制度，公立医院员额制人员核定实行总量控制，在职称评审、岗位聘用、工资福利、进修培训、考核奖惩等方面与编制内人员同等对待，核定的员额制人员由财政部门根据实际情况给予适当补助，逐步建立起管理科学、运行高效、有利于吸引医疗人才和稳定医疗队伍的人员编制管理方式，为总医院发展提供人力资源保障。二是实施新的医保政策。按照“总额付费、结余留用、合理超支分担”原则确定“一个总额”，实行“一个总额+DIP付费”管理，有效提升了医保基金使用效益。同时，全力保障分级诊疗，畅通双向转诊、远程诊疗渠道，医共体内上下转诊不再重复收取门槛费，实现治疗在县城、康复回乡镇，减轻群众就医负担。群众县外就医比例较改革前同比下降3%。三是实施新的财政政策。在保持原渠道足额安排医疗机构补助资金的同时，将医保资金、财政投入和基本公共卫生经费等打捆整合，按照“提取总医院医疗收入1%+县财政给予等额专项补助”的方式，设立医疗卫生事业发展专项资金池，用于推动全县医疗卫生事业发展和改善基层医疗卫生条件，为人员下沉、考核激励提供支撑保障。四是实施新的人才政策。充分发挥总医院平台作用，探索建立“县招乡用、人才柔性流动”的人事管理制度，实行人员统一招聘、培训、调配和管理，在医共体内定期轮岗、统筹使用。采取“柔性引进、刚性引进、差异化引进”方式，对引进的人才个人和团队给予固定薪酬最高达50万元，奖励性薪酬最高达100万元，吸引更多高层次、紧缺性医卫人才。目前，引进医学类博士1名、硕士47名，柔性引进华西医院、省人民医院等三甲医院专家团队11个、专家18人，评选“帅乡英才”48人，发放激励资金836万元。