四川省卫生健康委员会对省第十三届人民代表大会第二次会议第986号建议答复的函

　　川卫函〔2019〕123号

李翔代表：

　　您提出的《关于进一步促进“三医监管”条规更加具有专业准确性的建议》（第986号）收悉，经商省医保局，现将办理情况答复如下：

　　一、关于医疗“三监管”规则

　　（一）我省医疗“三监管”基本情况

　　为加强医疗行业监管，规范医疗服务行为，维护患者健康权益，我省于2016年10月启动“医疗服务信息化监管”机制探索，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行实时、全程、精准监管（简称医疗“三监管”），并于2017年1月完成信息化监管平台建设，2017年6月正式启动运行。目前已接入7000余家公立医疗机构和民营医院，基本实现了对省、市、县、乡四级医疗机构监管全覆盖。

　　全省医疗“三监管”依托各级全民健康信息平台，采用疾病诊断相关分组、疾病风险调整、大数据挖掘等方法，对医疗机构、医务人员的诊疗活动信息和执业资质信息等进行定性定量分析，从整体上评价和监控医疗机构医疗业务运行管理情况，从个案上查处“大处方”“滥检查”“泛耗材”等医疗乱象。

　　（二）医疗“三监管”指标设置情况

　　经过反复调研和论证，我委于2017年从机构、人员、行为三个维度首批设置了26个医疗“三监管”指标并进行试运行，经过一年探索实践，于2018年对监管指标和规则进行了修订完善。在监管指标和规则修订工作中，我委先后6次组织省级医疗机构医疗、管理、信息技术等领域专家反复论证，3次书面征求省级医疗机构、有关单位和市（州）卫生健康行政部门意见建议，委主要领导2次召集会议进行专题研究。修订后的《四川省医疗“三监管”指标（2018年版）》，于2018年12月28日印发，2019年1月正式启用。

　　现行医疗“三监管”指标（2018年版）共设有“执业资质”“质量安全”“服务效率”“合理行为”“费用控制”“中医药服务”6类36项，并针对不同类别和不同等级医疗机构分别确定监管标准和要求，同时根据指标风险情况和监管要求，将指标分为“核心指标”“重点指标”“一般指标”三个等级。

　　在设置监管指标的同时，我委严格按照国家和我省医疗卫生方针政策要求和现行有效的法律法规、制度规则，对各项指标监管规则及评价方法进行了明确。对指标中每月数据分析筛查出的疑似问题线索，主要通过医疗机构自查自纠和组织专家进行核查方式查处，医务人员对认定的问题存在异议的，可通过医疗机构向卫生健康行政部门提出申诉，卫生健康行政部门再次组织专家进行复核研判。对不合理问题或违法行为认定，我们严格按照现行有效法律、法规、规章、制度，以及国家颁布或行业普遍认可的临床指南、诊疗规范等进行评价判定，工作中尽力做到问题认定客观准确、问题处理公平公正。

　　下一步工作中，我委将进一步收集医疗机构、医务人员反馈的意见和建议，结合卫生健康相关政策，适时组织对医疗“三监管”指标进行调整，不断完善监管规则，优化工作流程，同时继续加强政策宣传，增进医疗机构和医务人员对医疗“三监管”相关政策的理解和支持，推动医疗“三监管”更加科学规范。

　　二、关于建议调整的条款细则

　　您建议中所列迫切需要调整的条款细则，主要涉及医保相关规定。目前，全省医保智能审核主要依据临床医学知识库，结合医保政策，通过建立规则引擎系统，引导诊疗行为逐步合理合规，且在运行过程中根据临床医学的发展，进行适应性动态调整。

　　（一）关于“无手术费不能记麻醉费”规定

　　成都市医保结合《成都市医疗服务项目与价格汇编》（2016版），在智能审核“项目匹配规则”中配置了一次住院过程中手术与部分麻醉相匹配的智审规则，将神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、腰麻硬膜外联合阻滞、全身麻醉及支气管内麻醉等５种麻醉匹配了相应的手术项目，规则配置为可疑可申诉。若在诊疗过程中，因病情需要确需使用上述5种麻醉方式的，定点医院可上传病历等资料进行申诉。

　　（二）关于“精密输液器使用规定药物的记账时间和精密输液器的记账时间两者需一致”规定

　　省、市医保智能审核“项目匹配规则”中配置了精密输液器与中药制剂、脂肪乳、化疗药物等特定药品相匹配的智审规则，成都市医保审核一天中使用精密输液器与规定药品相匹配，记账时间需保持在同一天（未要求同一时间段记账），如遇补记等特殊情况致使精密输液器和规定药品未能在同一天记账的，定点医院可提供资料申诉。

　　（三）关于“造影剂使用和造影检查两者记账时间一致”规定

　　经核实，省、市医保智能审核“项目匹配规则中”均配置了造影剂与造影项目相匹配的智审规则，规则配置为可疑可申诉，审核一次住院过程中使用的造影剂需与造影检查项目相匹配，并未规定造影剂使用和造影检查两者记账时间必须一致，省、市医保此项智审规则已与人大代表建议内容相符。

　　（四）关于“眼科感染性眼病的治疗，手术前后的感染预防同一种抗生素眼液与眼膏不能同时使用”规定

　　经核实，省、市医保对照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》，在医保智能审核“重复用药规则”中以“药品目录”最小分类配置重复用药规则，同一个药品不同的剂型在同一天使用会提示重复用药违规，若患者病情需要确需叠加使用最小分类下的同类药品或如第986号建议中“白天应用同一种抗生素眼液（如氧氟沙星滴眼液），夜间应用同一种抗生素眼膏（如氧氟沙星眼膏）”等情形时，定点医院可提供病历资料进行申诉说明。

　　（五）关于“眼科术前术后眼液的使用数量限定为1支”规定

　　经核实，目前省、市医保未配置眼科术前术后眼液的使用数量限定1支的智审规则。省、市医保“限定频次规则”中透明质酸钠注射液（玻璃酸钠注射液）限定使用数量为4支，审核一次住院过程中有相关的眼科手术项目使用透明质酸钠注射液（玻璃酸钠注射液）限4支，符合人大代表建议。

　　我省医保实行市（州）级统筹，各市（州）医保政策存在差异性，为更加适应临床医学的发展，提高智审工作精细化管理的科学性，省、市医保智能审核均建立了动态调整机制，定期汇总定点医院意见和建议，在充分论证后及时进行智审规则调整。同时，建议中“目前最迫切需要调整的条款细则”涉及的医保智审规则均为可疑可申诉，医务人员在临床诊疗中，如遇临床实际与智审规则不相符时，可提交相关资料予以申诉说明。

　　感谢您对卫生健康工作的关心和支持。

　　四川省卫生健康委员会

　　2019年5月9日