医改动态2018年第4期 巴中市平昌县积极构建县域医疗共同体提升基层健康保障能力

率为92.51%，规范转诊率达96.5%，家庭医生签约率达87.2%，住院次均费用下降11.3%，取得了较好的“临床试验”效果。

一、着力整体提质，构建发展共同体

针对部分大型医院“肥胖症”、基层医疗机构“矮小症”、医联体建设“紊乱症”、优质资源下沉“肠梗阻”、社会办医“肌无力”等制约基层医疗卫生发展、桎梏分级诊疗落实的五大病症，在医共体建设中对症下药。

（一）定位改革目标。注重借鉴外地整合医疗资源试点经验，对症施策出台县域医共体改革方案，明确加强医疗服务优质规范、满足群众多元化健康需求的改革目标，突出强化县级医院、盘活乡镇卫生院、稳定村卫生室的改革方向。

（二）科学组建机构。建立以3家二级以上县级医院为龙头，妇幼保健院、社会办医参与补充，分片区领办65个乡镇(地名)卫生院、社区卫生服务中心，形成纵向合作、横向竞争、双向转诊、共同发展的县域医共体。

（三）规范内部管理。医共体内实行理事会章程管理，负责制定双向转诊实施细则、共建科室医疗收入分配办法等规章制度，建立组织架构和运行机制，推荐成员单位院长。各医共体理事会设理事长l名，理事若干名，实行医共体理事会领导下的院长负责制。理事长由牵头医院院长担任。理事会办公室设在牵头医院，安排专人做好信息、数据收集汇总上报等日常工作。

（四）明确业务范围。牵头医院有计划地对基层医务人员安排免费进修和专业技术培训，主要承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，同时负责医共体内部质控和诊疗业务管理。乡镇卫生院和社区卫生服务中心，主要承担常见病、多发病诊疗，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。村卫生室按规定开展基本医疗服务，加强公共卫生和健康管理服务。

二、激发内生活力，注重改革协同性

坚持“三医”联动改革，树立“一盘棋”理念，突出公平可及、持续发展，建立完善体制机制，着力破除机构间利益的藩篱。

（一）宽松发展环境。县委县政府高度重视，组建专班全力支持改革试点。多部门协同发力，将医共体内专业技术人员流动、共建科室利益分配、参与公共卫生服务绩效考核等核心支撑政策融入方案。卫生计生局牵头制定相关管理、考核文件，发改局统一规划区域医疗卫生资源配置和审批病种收费标准，财政局积极研究医共体建设财政支持措施，县委编办创新公立医院编制管理和医共体内编制合理调整，人社局建立自主招聘备案制人员的社会保障通道。县医改领导小组定期召开联席会议，协调解决运行中出现的困难和问题。

（二）规范财务管理。医共体牵头单位建立总会计师制度。共建科室分户建账，医疗收入(含医保基金支付额度)统一管理，理事会按投入额度、贡献价值议定收入分配办法。各成员单位财务预决算口径、报表方式不变，独立核算收支财务。总会计师牵头组建巡查组，开展各医疗机构财务交叉巡查，逐步提高各基层医疗机构会计核算能力。医共体共建科室收费标准按所在卫生院相应级别标准收费，有效保障患者就近得到优质、价廉的医疗服务。

（三）改革付费方式。强化医疗医保协同，加强医保基金筹集运作，制定按人头总额预付费下按病种付费方案，探索推行医共体内“总额管理、结余留用，超支合理分担”的医保支付方式，各类住院报销费用纳入医共体牵头医院统筹管理，超支或结余均由县级牵头医院、成员单位（卫生院）、辖区村卫生室按5:4:1的比例承担或分配留用。促进诊疗过程的合理检查、合理用药、合理收费，切实减轻城乡居民的医疗费用负担。与试点前相比， 患者县外转诊率下降7.6%，6个共建科室就诊人次增长26.5%。

（四）激活人才动能。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，进一步健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，合理拉开收入差距。对高层次（特殊贡献）人才实行协议工资、项目工资等市场化薪酬模式。医共体内成员单位和院长实行目标考核，推行院长年薪制和单位职工浮动绩效制，充分调动管理者和临床一线医务人员工作积极性。

三、强化服务规范，满足需求多元化

紧扣医改重点目标任务，统筹落实分级诊疗制度，做实做好家庭医生签约服务，着力为城乡居民提供综合、连续、协同的医疗卫生服务，不断提升医共体建设的生命力和实效性。

（一）拓展诊疗对口帮扶内涵。各医共体选择基层能力薄弱、群众医疗需求大的科室，统筹添置必备设施设备，共建执业类别相对应的科室，统一质控标准，检查结果互认，减少重复检查，开展临床路径管理，实现单病种诊疗服务同质化。牵头医院派驻医师任科主任，定期轮派学科带头人或中级以上职称的医师，全日制坐诊、会诊、查房，开展疑难病例讨论和业务培训，全面开展成员单位处方点评、临床路径管理、合理用药和病历评审等诊疗服务监管。

（二）构建双向转诊绿色通道。牵头医院下放挂号权限，建立医共体内专用绿色通道，严格落实分级诊疗、基层首诊制度。基层医疗机构临床医师根据患者病情需要，开具检查申请单或住院手续，到牵头医院无需重复挂号、开单，可直接缴费检查或入院，其收费标准和报销比例按检查或诊疗医院现行标准执行，基本实现医共体内患者一次挂号“全程通用”。基层医疗机构除规定上转病例外，原则上不直接向县外医院转诊病人，由派驻专家现场诊治或远程会诊就地治疗，确需转诊再转往上级医院，下转患者由原经治医生跟踪指导后续治疗。

（三）抓实家庭医生签约服务。各医共体内按照县级医院各1名医师、护师，基层卫生机构各1名全科医生、护士，村卫生室1名乡村医生的“5个一”模式，组建家庭医生签约服务团队。结合基本健康需求和特需诊疗服务，设计“1+N”签约服务包（基础包+特需服务个性包），居民家庭自愿选择签订服务协议。免费提供基本公共卫生服务和一般诊疗，特需健康服务按不同服务项目计价收费、订单式服务，较好满足城乡居民不同层级的多元化健康需求。