川卫老龄函〔2023〕74号
各市（州）、扩权县卫生健康委（局）、财政局，委直属有关单位：
为贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《2023年全省30件民生实事实施方案》有关要求，规范开展失能老年人“健康敲门行动”，满足失能老年人健康服务需求，增强全省失能老年人获得感，制定本实施方案。
一、目标任务
为全省提出申请的20万名65岁及以上失能老年人免费上门提供健康管理、康复护理服务及指导、健康风险指导、心理支持和就诊转诊建议等健康服务，改善失能老年人生活质量，让失能老年人感受到党和政府的关心关爱。
二、服务对象
辖区提出申请的20万名65岁及以上失能老年人。
三、服务主体
原则上由具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”，服务人员为符合条件的家庭医生团队。
四、服务内容
基层医疗卫生机构家庭医生团队为提出申请的失能老年人提供“三个一”免费健康服务：即开展一次上门健康管理，提供一套上门健康服务，开通一条健康咨询热线。
（一）开展一次上门健康管理。为失能老年人免费上门提供一次包括生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等健康管理。
（二）提供一套上门健康服务及指导。为失能老年人免费上门提供三次包括康复护理服务及指导、健康风险指导、心理支持、就诊转诊建议等健康服务。
（三）开通一条健康咨询热线。确定服务失能老年人的家庭医生团队，通过电话、微信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人提出的健康咨询及时予以指导。
五、申请流程
按照“个人申请、村级初审、机构评估、县级备案”的流程进行。凡愿意接受免费上门健康服务的失能老年人，由本人或其监护人向居住地村（社区）提出申请，村（社区）进行初审，经当地基层医疗卫生机构评估同意后将符合条件的失能老年人信息报县（市、区）卫生健康局备案。
六、工作安排
（一）明确目标任务。各地要根据省级下达的任务数量、辖区失能老年人数量及补助资金情况等，及时下达目标任务量及补助资金。要加强项目宣传，指定具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”，组织相关基层医疗卫生机构负责人、家庭医生团队业务骨干开展项目培训。
（二）确定服务对象。基层医疗卫生机构根据县（市、区）卫生健康局下达的任务数量、提出申请的失能老年人数量及失能老年人健康状况确定服务对象，并指定家庭医生团队负责开展上门健康服务。
（三）开展上门服务。3月底前，家庭医生团队为失能老年人免费上门提供第一次健康服务及指导。6月底前，家庭医生团队为失能老年人免费上门提供一次健康管理和第二次健康服务及指导。9月底前，家庭医生团队为失能老年人免费上门提供第三次健康服务及指导。11月底前，全面完成20万名失能老年人免费上门健康服务任务，开展绩效评价。家庭医生团队开展上门健康服务时，可运用四川省老年健康服务信息管理系统（https://ehr.scwjxx.cn/lnjk.html）PC端或移动端，核实服务对象相关信息，并将服务信息归集到系统，提高工作效率。
七、工作要求
（一）加强组织管理。各地要严格按照省委省政府民生实事工作安排部署，加强组织领导，落实工作责任，明确时间进度，按计划推进项目实施。要结合家庭医生签约、居家医疗服务等工作一并推进，确保圆满完成年度任务。
（二）确保安全推进。家庭医生团队提供上门健康服务时，应有至少2名工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人在场。基层医疗卫生机构根据需要为家庭医生团队购买人身意外伤害险等。
（三）规范资金管理。财政厅、省卫生健康委《关于提前下达2023年基本公共卫生服务中央和省级补助资金的通知》（川财社〔2022〕155号）中下达的“老年健康与医养结合服务”项目资金，专项用于补助基层医疗卫生机构开展失能老年人“健康敲门行动”。各地要加强资金管理，根据目标任务完成情况及时拨付项目资金，确保工作顺利开展。基层医疗卫生机构要规范资金使用，扣除必要的服务成本后，可按有关规定将基本公共卫生服务资金支付的签约服务费用于家庭医生团队的薪酬分配。
（四）严格绩效评价。各地要严格按照实施方案有关要求，加强对项目的组织管理和绩效评价，并于12月10日前向我委报送项目推进情况。我委将采取“四不两直”方式，对项目推进情况进行监督，监督结果作为2024年度财政补助资金分配的重要依据。各地项目推进中遇到的问题和意见建议请及时报告省卫生健康委老龄健康处。
省卫生健康委老龄健康处 谢 伟 028-86135771
财政厅社会保障处 贺舟帆 028-86654005
邮箱：ageinghealth@163.com
四川省卫生健康委员会 四川省财政厅
2023年3月2日
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川公网安备 51010502010943号
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